精神科訪問看護師のための
役に立つ対処方法 Q&A
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コレは役にたつ!!
精神科看護師のための、精神科訪問看護の現場で起こる
問題の質問にお答えいたします。
Q & A
現場での対処法をお答えします
Q1. 訪問看護に従事していましたが、精神科の訪問看護ははじめてです。 私でも精神科の訪問看護師として勤務することができますか？
A1. 経験年数にもよりますが、精神科の訪問看護師として働くことが可能です。訪問看護の勤務期間が短い場合、精神科などに努めたことがない場合でも精神科看護受講のシステムがありますので、受講すれば勤務可能です。
Q2. 70歳の利用者で、介護保険のデイサービスのもを利用しています。精神科訪問看護を利用するので、医療保険ですがケアマネジャーに連絡する必要がありますか？
A2. ケアプランには直接含まれませんが、ケアマネージャーは利用者の全体を把握する必要があります。忘れずに連絡しましょう。また適用保険は違いますが、利用者様の状態をケアマネジャーさんに密に連携をとりましょう。利用者様にとって医療と介護の連携が重要な役割です。
Q3. 精神科の訪問看護指示書（認知症病名以外）で、訪問看護を利用していましたが 要介護が出て利用者様の病名が認知症のみになりました。精神科の訪問看護を続けられますか？
A3. 医療保険と介護保険の訪問看護は、同一日または同一月に算定することはできません。ケアマネジャーさんにケアプランをたててもらい介護保険の訪問看護として提供するいうになります。また指示書については一般の訪問看護指示書にかわります。
Q4. 精神科の病院を退院したばかりの利用者様で、電話で会話した際本人も状態がよくないと不安を口にされていました。まだ初回訪問は行っておりません。どうしたらよいでしょうか？
A4. 主治医と連絡をとり、主治医の判断で特別精神訪問看護指示書に変更になる場合があります。週の回数が5回までいけようになりますので、主治医と連携をしながら訪問看護の提供が可能です。
Q5. 3回ほど、訪問看護を実施しておりますが玄関で座って話しをして、利用者の部屋にはいれてくれません。どうしたらよいでしょうか？
A5. 在宅での訪問となっていますので、玄関で座って話をしてくれるのであれば、時間をかけながら訪問看護を続けていきましょう。話題やほかの看護師スタッフも同じ状況かどうか聞きながら、利用者様の意向をきいていきましょう。
Q6. ご家族から物がなくなったと、ご家族の方も疑われている利用者宅に訪問にいきます。訪問中（在宅家の中）で何か気を付けることはありますか？
A6. 訪問のカバンや、書類などをすべて利用者様の見える位置におきましょう。その時だけクリアケースなどを利用して中身がすべてみえる状態にするのもよいかもしれません。何か物がなくなった気がすると、話されたときはカバンの中などをみせて安心させてあげましょう。
Q7. 初回の訪問の際、保険証の確認を忘れてしまいました。どうすればよいでしょうか？
A7. 同一月の月末までに、訪問の予定がある場合は、次回忘れずに確認しましょう。月1回の場合は、利用者の都合をきいて確認しにいくしかありません。
Q8. 訪問時に処方箋を渡されて、お薬を車で来てるんだからとってきてほしいと言われました。とってきたほうがいいのでしょうか？
A8. 処方箋の有効期限を確認して、緊急連絡先のご家族と相談してみましょう。また残薬を確認してまだお薬があるから、ご家族に依頼した旨を話して利用者を安心させましょう。
Q9. いつも停めているパーキングが満車で、停めることができません。 30分程度なので利用者様の自宅前に勝手に停めてもいいでしょうか？
A9. 利用者様に事情を話して、安全にとめられるパーキングを探しましょう。道路交通法に違反する場合もありますし、キップをきられると次の訪問予定にも支障をきたしほかの利用者にも迷惑になります。
Q10. 訪問時に利用者様の状態がぐったりとしてよくありません。どうしたらよいでしょうか？
A10. 生命の危険があると判断した場合は、すぐに救急要請を行ってください。また、ご家族が不在の場合は、ご家族に連絡をとってください。次の訪問がある場合は、救急隊に名刺とすぐに連絡がとれる電話番号を知らせて引継ぐこともできます。
Q11.訪問した際、玄関の呼び出しスイッチを押しても利用者宅から返事がありません。どうしたら、よろしいでしょうか？
A11.自宅または、携帯電話等に連絡をいれて確認をしましょう。電話に出られない場合は、名刺の裏に〇月〇日 〇時〇分訪問に伺いました旨を書いてポスト等わかる場所においておきましょう。具合が悪く、返事ができなかった・実際は気づかなかった等ありますので当日のうちに利用者の健康状態を確認しておきましょう。またステーションの管理者にも必ず報告しましょう。
Q12.予期せぬ渋滞で、約束の訪問時間に遅れそうです。どうしたらよいでしょうか？
A12.安全に停車できる場所に車をとめて、利用者に事情を伝えましょう。また提供時間は、利用者の都合に配慮しつつ相談しましょう。
Q13.作業療法士の資格を有しています。精神科訪問看護で勤務することはできるでしょうか？
A13.作業療法士の資格があれば、精神科訪問看護を行うことが可能です。精神科勤務の経験が1年未満の場合は、精神科訪問看護基本療養費の届出要件を満たす研修に受講する必要があります。
Q14.理学療法士または言語聴覚士の資格を有しています。精神科訪問看護で勤務することはできるでしょうか？
A14.精神科訪問看護基本療養費の研修をうけることは、可能ですが精神科訪問看護基本療養費の届出要件を満たすのは、保健師、看護師、准看護師、のみとなっております。一般の訪問看護ステーションで、勤務することは、可能です。
Q15.医療保険の精神科訪問看護を提供するにあたり、なぜ精神科の勤務経験または精神科訪問看護基本療養費の届出要件を満たす研修をうける必要があるのですか？
A15.精神科訪問看護基本療養費を算定するには、精神科の実務経験等または精神科訪問看護基本療養費の届出要件を満たす研修を受講する必要があります。また管轄の厚生局の届け出が必要です。
Q16.精神科の訪問看護ステーションに新しい精神科の実務経験が5年ある看護師が入社します。何か届け出は必要ですか？
A16.新しく入社する人も含めて、精神科訪問看護基本療養費の算定するスタッフ全員を再度、管轄の厚生局に精神科訪問看護基本療養費の届け出が必要になります。
Q17.利用者の人数が増えてきて、隣の市区町村にも提供が増えてきました。ステーションを増やそうと思いますが、どうしたらベストでしょうか？
A17.精神科訪問看護ステーションの基準も2.5人以上配置が必要です。現在のステーションの人数に余裕があり、ふたつに分けることができれば新たにもう一つ指定を受ける。またはサテライトという手段もあります。指定権者によりますが現在のステーションから20分から30分以内の場合であればサテライトを設ける事が可能な場合もあります。指定権者に実際の利用者状況など・サテライトの場所など等を話して相談するのがよいでしょう。
Q18.指定権者をまたいで、サテライトを設置することは可能ですか？
A18.埼玉県の精神科訪問看護ステーションオールウェイズの１例で、紹介します。指定権者「政令指定都市 さいたま市」で、訪問看護ステーションを設置。隣接する「指定権者埼玉県 上尾市」でサテライトを設ける事はできません。この場合は、新たに上尾市の指定県者である埼玉県から訪問看護ステーションとして設置することになります。
Q19.訪問看護ステーションなどで、よくストラップをぶらさげているのを見ますが、何のストラップでしょうか？
A19.多くの訪問看護ステーションで、身分証として身に着けています。名刺などをいれておくことで、身分証明証として事業所のステーション名、看護師などの資格、氏名などとして役立てております。
Q20.精神科訪問看護指示書の指示期間がありますが、最大何ヶ月でしょうか？
A20.指示書の期間は、１カ月月から６ヶ月です。最大は6か月です。指示期間が書いていない指示書の有効期限は、1か月です。
Q21.精神科訪問看護計画書・精神科訪問看護報告書の提出は、毎月必要でしょうか？
A21.精神科訪問看護指示書の期間に、関係なく月1回、主治医に提出をおこないましょう。報告書以外でも、症状が悪化した場合など 密に連絡をとり、利用者様が安定した在宅生活をすごせるよう心がけましょう.
Q22.精神科訪問看護計画書・精神科訪問看護報告書は、ステーションに勤務していればどの職種でもいいのでしょうか？
A22.基本的に看護師が作成しましょう。准看護師のかたは作成することができません。看護師・作業療法士が訪問している場合は、看護師と 共同して作成をおこないましょう。 最終確認は、ステーションの管理者が行います。
Q23.訪問看護の記録は、その日のうちに記入（電子媒体は入力）したほうがいいのでしょうか？
A23.ステーションに戻ってきてから、記入（電子媒体は入力）するのではなくある程度はまとめてから次の訪問先に向かったほうが望ましいです。特にバイタルなどはメモした場合は、利用者宅を出たあとすぐに処理しておきましょう。
Q24.服薬の管理がむずかしい利用者様がいます、どのように対処したらいいでしょうか？
A24.お薬カレンダーなど、日ごと時間帯ごとに訪問の際、セットする利用者様の状態を主治医に相談して、処方時に一包化にしてもらうなどの方法があります。利用者様にも忘れずに服薬する方法を提案して同意を求めるとよいでしょう。
Q25.保険証と一緒に重度心身障害者医療費受給者証を提出されました。どうすればいいのでしょうか？
A24.訪問看護ステーションと利用者と同じ自治体の場合は、現物給付となり、保険適用分の医療費を支払うことがない場合が多いです。償還払い（一部負担金等を一旦支払いをして各市区町村の窓口に申請して後から、医療費がもどされる）の場合もありますので、各市区町村に確認が必要です。
Q26.精神科訪問看護指示書が出ている期間に、利用者様が精神科に入院しました。指示書期間は、残っていますが退院後 新しい指示書は必要でしょうか？
A26.状態等の変化等がありますので、主治医から新しい精神科訪問看護指示書の発行がされる場合がほとんどです。
Q27.他の精神科訪問看護ステーションから、当ステーションに変更したいと電話連絡が利用者様からありました。どのように対応したらよろしいでしょうか？
A27.何か特別な事情の有無、経過もありますので、利用者様の意向もきいてみましょう。それでも変更を希望する場合は、利用者様に、主治医に訪問看護ステーションを変更したい旨を伝えてもらいましょう。利用者様の要望があっても、精神科訪問看護指示書がないと訪問することはできません。また、自立支援医療費制度を利用している場合は、訪問看護の医療機関変更手続きも必要です。
Q28.精神科訪問看護基本療養費は週何回まで算定可能でしょうか？
A28.精神科訪問看護基本療養費は週3日まで算定可能です。
Q29.精神科基本療養費の項目にGAF尺度を用いた評価をすることが令和2年度の診療報酬改定で加わりました。医師ではなくステーションの看護師でGAF尺度の評価をしてもいいのでしょうか？
A29.訪問を行った看護師が、GAF尺度の判定が可能です。 GAF（機能の全体的評定）尺度については、厚生労働省のページを参照してください。検索キーワード「厚生労働省 GAF尺度」
Q30.月初めのGAF尺度の評価を行おうと思いましたが、ご家族にしかあうことができませんでした。 GAF尺度は、どう判定してらよいでしょうか？
A30.ご家族に対しては、GAF尺度判定を行うことができません。次回訪問予定がある場合は、利用者本人に対してGAF尺度評価を行ってください。
Q31.月2回の精神科訪問看護のため、2回とも利用者本人にあうことができませんでした。GAF尺度評価はどうしたら、いいのでしょうか？
A31.ご家族に対しては、GAF尺度評価を行うことができません。ご家族への精神科訪問看護のみの月は、家族への訪問看護であり、ＧＡＦ尺度による評価が行えなかったことを訪問看護の記録およびレセプトに記載する必要があります。
Q32.届出基準の常勤換算方法とはどういう意味でしょうか？
A32.常勤者を１と考え、非常勤勤務（常勤者の勤務時間を満たない者）の計算方法です。
例）常勤者が、その月に20日勤務 実労働 1日 7.5時間の場合 20×7.5 150時間が常勤者の勤務とします。
非常勤勤務 月10日 実労働 1日7.5時間の 場合 10×7.5 75時間
非常勤者 75時間÷ 常勤者 150 ＝ 0.5 常勤換算で 0.5といったような計算になります。
Q33.自立支援とよく耳にしますが、どういった略語なのでしょうか？
A33.障がい者総合支援法に基づく自立支援医療費（精神通院医療費）公費と呼ばれるものになります。
Q34.自立支援医療費（精神通院医療費）は、どのように申請するのでしょうか？
A34.利用者様の通院されている医療機関にて自立支援医療費用の診断書を記入してもらい申請用紙とともに、各市町村に提出します。各市町村により異なりますが一般的には支援課 障害福祉係や障がい者福祉課が主な窓口です。
Q35.自立支援医療費（精神通院医療費）は、どのように制度でしょうか？
A35.一般の健康保険で3割の医療費を負担しているところを、1割に軽減します。所得により負担上限が決まりますので、精神科訪問看護利用する際には自己負担軽減にも必要です。
Q36.自立支援医療費（精神通院医療費）の医療機関は、どのようにきまるのでしょうか？
A36.埼玉県の場合は、申請書に受診を希望する指定自立支援医療機関欄に通院 ・ 薬局 ・ 訪問看護 ・ デイケア ・ 検査の欄を丸で囲み、医療機関名と住所・電話番号を記入した箇所が指定自立支援医療機関として利用することが可能です。
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